中華民國醫師公會全國聯合會
西醫基層醫療服務審查執行會高屏分會
101 年西醫基層大內科第1 次審查共識會議紀錄
會議時間：101 年7 月18 日(星期三)中午12:30
會議地點：中央健康保險局高屏分局11 會議室
<地址: 高雄市三民區九如二路157 號>
出席單位及參加人員：
高屏分區委員會王組長欽程、林主任委員正泰、本屆大內科審查醫師
健保局高屏業務組張科長清雲、曾專員慧玲、楊專員桂花、曾順麟、
黃阿香、顏如玉、邱姵穎
高屏分區委員會會務人員黃雅惠、陳幸慧
紀錄:陳幸慧
主席：王欽程組長
壹、主席致詞(略)
貳、宣導及報告事項：
為使專業審查尺度趨近，將以往共識會議常見之審查議題，再次說明：
一、 Mopride 的使用規範?(依學理與適應症使用)
Mopride 類藥物請依學理及適應症審查。
二、 Insulin 又開予sulfaruea,是否要刪除sulfaruea?
100 年內科共識：學理上並無不可。若是使用中長效Insulin 再加上一天三次短效Insulin 治療病人實無不必再用sulfaruea。目前若碰到上述案例將（請費用端）先施行2-3 月勸導期，勸導期一過則進行核刪。
三、 Insulin 與Actos 併用,是否要刪除Actos?
98 年內科共識：併用多種OHA 或口服降血脂藥物併用Insulin，若符合學理不重覆使用相同機轉之藥物並無不可。核刪恐易衍生爭議。審查時可以建議醫療院所考慮使用insulin 或增加insulin用量而減少OHA 的種類。至於Iusulin 與Actos 併用無絕對的禁忌，在Actos 仿單上也說明可併用。(至於HF、Gade Ⅲ、Ⅳ或activehepatitis 或GPT > 3 倍，則不宜使用Actos)
四、 Bokey 之使用共識?
Bokey 使用之審查共識：
1.用於HT、DM 上原則上都不核刪，除非有臨床禁忌(例如：ASA過敏，急性ulcer，BP 很高，還沒控制好)。
2.可用於High risk factor 的病人：年齡>50 歲且有CAD 家族史、抽煙、血脂異常、代謝症候群、心律不整、瓣膜疾病、頸動脈狹窄、週圍血管病變。
五、 HT 檢驗uric acid?
對於有Goutic arthristi 的病患或HTN fresh case 的初次檢驗，可以驗uric acid。至於uric acid 異常者或有Goutic arthristi、HT 使用Thiazide 利尿劑病患，可追蹤檢驗。
六、 Chol/TG/HDL/LDL 的檢驗規範?
重申99.7.16 本分區審查共識
(1) lipid 檢查不宜限制chol/TG HDL/LDL 任一項。
(2) 規定3-6M 期間檢驗，稍微＜3m 或稍微＞6m 檢驗應可以被接受。因為病患就診時間,有時難掌握,宜給予延後1 個月或提前半個月的實務運作彈性空間(因考量現今病患實際就醫型態，放寬為2.5-7 個月)。
(3) 非DM，非CAD 病患檢查報告需以當次及3 個月前(一年內)的檢查報告2 次為基準。
(4) 非DM，非CAD 病患以前曾經hyperlipidemia，並服藥治療過。治療停藥後一段時間（例如3-6M 或＞1 年）又檢查有問題，是否可以立即給藥？以前已確認高血脂症,並經過lifestyle 調整,因此只要停藥6 個月內再檢查有問題,可以立即給予治療劑量，如停藥後6 個月內，檢查有上昇之現象(雖還未超標)可以立即再給予低維持劑量。
七、降血脂藥物之審查規範?
1.Pure TG 高或TG＞500 優先使用fibrate
2.單純Hypercholesterol 或Hyper LDL 優先使用statin
3.Mixed hyperlipidemia（TG 高，chol 或LDL 也高）學理上宜優先使用Statin。乃至併用fibrate 及statin 在學理上也是適當的。但儘量尊重第一線醫師用藥選擇statin 或fibrate。
4.高血脂治療中，常有翹翹板現象（例如治療chol 一段時間，變成TG 上升，學理上可以減量statin 再加上fibrate。反之用fibrate 治療TG 一陣子後，chol 上升，宜改用statin）但因慢性處方箋的緣故，無法立即將statin 變成fibate（或fibate 變成statin）宜尊重醫師的選擇，不必太過硬性要求。
5.未達治療目標前，可以不用減量。
八、使用三種以上降血壓藥物之審查規定，一定要其中一種是diuretics?
單純性的HT，無其他疾病，如用第三種藥物的話，以diuretics為優先。如果有diuretics 不適應症(例：Cr > 2.5、Thiazide使用效果不佳、高血脂、高尿酸、高血糖不宜用Thiazide)或有其他適應症(BPH、HF…等)，則使用第三種藥物，不一定要是利尿劑。
九、請召集人或審查醫師將討論結果彙整歸納後，委由公會宣導會員醫師相關規定，以避免不必要的核刪。
參、提案討論
提案一
案由:有關TZD 與DPP4 inhibitor 要限制併用嗎?
建議:
1.雖併用與否有人贊用有人反對，依2012 年台灣糖尿病治療指引，並不反對併用。
2.如開放併用，對於併用比率高的診所宜加強審查。
決議:通過前開建議項目，對於併用比率高的診所宜加強審查，必要時可批註立意抽審。
提案二
案由:成人開感冒藥水(例:BM 藥水)?
建議:
1.簡表可以開予。
2.如健保没有規範，成人不支付感冒藥水。專案案件只要没有同時使用其他相同作用的藥物，應同意給付。
決議:
1.同意建議1、2 項共識審查。
2.有關抗生素藥水限定12 歲以下才可使用，成人則不可開立。至於BM藥水，並無限定成人不可使用，應同意給付。如果同時使用其他相同作用藥物，則應予核刪。
提案三
案由：疑有甲狀腺亢進，可同時檢驗T3 及T4(或Free T4)及TSH?
建議:
1.如症狀及PE 懷疑甲狀腺亢進可以同時檢驗T3及T4(或Free T4)及TSH。
2.甲狀腺亢進或甲狀腺低下的治療期間，追蹤檢查可同時檢驗T3 及T4(或Free T4)及TSH。
決議:通過前開建議事項，放寬可同時檢驗T3 及T4(或Free T4)及TSH。
提案四
案由:PSA 檢驗規範?
建議:
1.前列腺超音波檢查或前列腺肛診，發現前列腺stony hard 及irregular surface。
2.男性大於60 歲，有血尿併排尿困難(先排除尿路結石)。
3. 保留BPH。
4.使用Proscar 治療BPH 者，依規定必須PSA<4。
5.PSA 檢查異常者，可3-6 個月定期追蹤檢查。
決議:
PSA 檢查適應症如下：
1.前列腺超音波檢查或前列腺肛診，發現前列腺腫大或前列腺stonyhard 及irregular surface。
2.男性大於60 歲前有血尿併排尿困難(先排除尿路結石)。
3.使用Proscar 治療BPH 者，依規定必須PSA<4。
4.PSA 檢查異常者，可3-6 個月定期追蹤檢查。
提案五
案由：降血脂藥的最低劑量使用原則，請討論。
說明：依照健保對降血脂藥物使用規範，若達標者建議亦減量使用。造成醫師用藥困擾，如藥品已用0.5# QOd 仍達標，要再減量實有困難，患者服藥順從性也不方便(曾看到診所開立處方0.5# Q5d 案例)。
建議：建立藥品使用之最低合理劑量，兼顧用藥方便即可，例如：Lipitor(10) 0.5# QOd，為最低使用劑量。
決議：依一般用藥劑量的1/2 劑量為最低使用劑量。
以下最低有效劑量係指經藥物治療達治療目標後的 maintenancedose。
Statin 藥物劑量列表供參：
藥品名建議最低有效劑量
1 Atorvastatin(Lipitor)5mg
2 Fluvastatin(Lescol)40mg
3 Lovastatin(Mevacor)10mg
4 Pravastatin(Mevalotin)10mg
5 Rosuvastatin(Crestor)5mg
6 Simvastatin(Zocor)10mg
7 Pitavastatin(Livalo)1mg
提案六
案由：HBV-DNA(12184C,2000 點)，HCV-RNA(12185C,2200 點)檢查時機及合理性為何，請討論。
說明：
1.有些醫師沒有加入B、C 肝治療試辦計畫，且對B 肝帶原者或Anti-HCV(+)逕行檢查HBV-DNA 或HCV-RNA。
2.HBV-DNA,HCV-RNA 之檢查報告，也非屬衛生署認可的方法(應附上衛生署認証字號)，如此申報是否合理。
建議：
1.該項檢驗應限制在加入B、C 肝治療試辦計劃的醫師。
2.該項檢驗應標明衛生署認証字號(符合國際標準)，不能是該實驗室自行使用的方法(In-house)
3.該項檢驗是決定治療與否的必要條件。
4.請參考 :二、內科審查注意事項如附件1。
決議：同意前開建議1、2 項。至於檢驗報告無標明衛生署認證字號之案例，先施行3 個月勸導期加以改善。
提案七
案由：高血壓病人，長期服用降血壓藥，應該定期檢驗那些生化項目?多久檢驗一次?
說明：高血壓病人常合併有肥胖、高血脂、高血糖、尿酸過高等生化異常，而且使用藥物亦有可能造成生化異常(如利尿劑會造成血糖高、尿
酸過高、Na,K 離子異常等；ACE-I 及ARB 亦可能會影響K 離子)。因此，定期做生化檢驗是必要的。即使初診所做生化檢驗是正常的，亦有必要定期做生化檢驗並適當控制心血管疾病的危險因子及腎功能。目前對本事項尚未有共識。
建議：
1.若初診檢驗有異常者，依照異常項目之必要性，每3~6 個月檢驗一次。
2.若初診檢驗都正常則：
(1)用藥項目不含利尿劑，ACE-I 及ARB 者：每半年檢驗一次Creatinine, sugar, T-CHOL, TG, HDL-C 及LDL-C。
(2)使用利尿劑者：增加檢驗Uric acid, Na,K。
(3)使用ACE-I 或ARB 者，除（1）項之檢驗外，增加檢驗K。
決議：同意前開建議事項。惟第2 項第1 點修改為(1)用藥項目不含利尿劑，ACE-I 及ARB 者：每一年檢驗一次Creatinine, sugar, T-CHOL,TG, HDL-C 及LDL-C。
肆、15 時10 分散會
二、內科審查注意事項附件1
（二）門診部分審查注意事項
9.BC 肝治療計劃用藥審查原則
（1）ALT 上升情況或肝失代償情況(如bilirubin >2mg/dL, PTprolong>3 sec) 符合BC 肝治療計劃所需條件情況下，可施行HBVDNA 或HCV RNA 定量檢查，三個月內不得重覆檢查。
（2）B 肝治療前，治療後每六個月，臨床懷疑出現抗藥性，停藥前，停藥後6 個月及12 個月需作HBV DNA 定量檢查。
（3）C 肝治療前，治療後一個月，三個月(如無RVR)，停藥前，停藥後6 個月需作 HCV RNA 定量檢查。
（4）此類案件送審時，應附6 個月內病歷供參。(99/7/1)
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